卫生部


卫生部办公厅关于印发《住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测方案（2011年版）》的通知


北京市、黑龙江省、浙江省、福建省、山东省、湖南省、广东省、四川省、云南省、甘肃省卫生厅（局），中国疾病预防控制中心：
　　2009年12月至2010年6月，我部在北京等10省市实施了住院严重急性呼吸道感染病例监测项目（卫办疾控函〔2009〕1031号）。该项目的实施，为及时判断我国甲型H1N1流感疫情形势、全面描述甲型H1N1流感病例临床特征和重症发生的危险因素、监控大流行临床严重性变化提供了科学依据。
　　为持续监控我国流感临床严重性变化，进一步丰富流感监测工作内涵，提高监测质量和工作水平，更好地为流感防控工作服务，我部决定继续开展住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测工作。现将《住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测方案（2011年版）》印发给你们，请遵照执行。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一一年一月二十八日



住院严重急性呼吸道感染病例
哨点监测方案（2011年版）

　　为持续监控我国流感临床严重性变化，了解流感重症病例的临床和流行病学特征，分析重症病例中病毒的抗原性、基因特征及耐药性变异情况，进一步丰富流感监测工作内涵，提高监测质量和工作水平，为流感防控工作提供科学依据，特制定本方案。
　　一、监测目的
　　（一）监测严重急性呼吸道感染病例占住院病例比例以及确诊流感病例占住院严重急性呼吸道感染病例比例的变化趋势，监控流感临床严重性变化和流感活动状况。
　　（二）了解流感重症病例的临床、流行病学特征和季节性特点，探讨流感重症发生和死亡的影响因素，为流感预防控制策略和措施的制定提供依据。
　　（三）分析流感重症病例中病毒的抗原性、基因特征及耐药性变异，为流感疫苗毒株的预测和推荐提供依据。
　　（四）为禽流感病毒和其他常见呼吸道病原体（如肺炎链球菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等）的监测提供平台。
　　（五）为呼吸道传染病疾病负担估计提供数据。
　　二、住院严重急性呼吸道感染病例定义
　　（一）急性呼吸道感染的临床描述。急性呼吸道感染在临床上是一种常见疾病，也是婴幼儿死亡的最主要原因，分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。急性上呼吸道感染包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等；急性下呼吸道感染包括急性气管支气管炎、细支气管炎、肺炎，及成人的慢性阻塞性肺疾病急性加重和支气管扩张急性加重等。急性呼吸道感染除通常引起发热和呼吸系统疾病症状、体征外，也可伴随或引起全身和其他系统疾病的临床表现，症状轻重与患者年龄、病原体、感染部位及感染程度有关。严重急性呼吸道感染患者常需住院治疗，甚至进入重症监护室（ICU）。
　　（二）住院严重急性呼吸道感染监测的病例定义。
　　1. 5岁以上儿童及成人。
　　新收入院患者具有以下4项临床表现：
　　（1）急性起病；
　　（2）腋下体温≥38℃；
　　（3）咳嗽或咽痛；
　　（4）气促（呼吸频率≥25次/分钟）或呼吸困难。
　　正在住院治疗的患者如出现上述4项临床表现，也视为严重急性呼吸道感染病例。
　　2. 5岁及以下婴幼儿。
　　新收入院患儿具有以下3项临床表现：
　　（1）急性起病；
　　（2）咳嗽或呼吸困难；
　　（3）伴以下症状或体征之一：
　　①气促：呼吸频率大于 60次/分钟（<2个月的婴儿）；呼吸频率大于50次/分钟（2-11月龄婴儿）；呼吸频率大于40 次/分钟（1-5岁）。
　　②拒食或呛奶。
　　③严重呕吐。
　　④抽搐。
　　⑤嗜睡或昏迷。
　　⑥胸壁凹陷或平静时喘鸣。
　　正在住院治疗的患儿如出现上述3项临床表现，也视为严重急性呼吸道感染病例。
　　三、监测内容与工作要求
　　（一）监测哨点医院及科室设置。
　　1.监测哨点医院设置。考虑到我国不同区域气候特征、流感流行特点、监测哨点的地域代表性和既往工作质量等因素，经与北京、黑龙江、浙江、福建、山东、湖南、广东、四川、云南、甘肃等省市协商，确定北京大学人民医院等10家医院、北京市西城区疾病预防控制中心等10家流感监测网络实验室（名单见附表）开展住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测工作。监测网络将根据工作需要，依据分批扩大的原则，选择流感监测工作基础好、具有较强临床微生物实验室检测能力、参与监测工作积极性高的国家级流感监测哨点医院及对应的网络实验室，经中国疾病预防控制中心评估合格后纳入。
　　2.监测科室设置。
　　（1）呼吸内科、儿内科和感染性疾病科病房。
　　（2）重症监护室：上述科室及急诊科的专科重症监护室（专科ICU）。
　　（3）重症医学科：如哨点医院成立综合的重症医学科，则重点监测重症医学科中呼吸内科疾病和感染性疾病患者。
　　（二）监测时间。全年开展住院严重急性呼吸道感染病例监测。
　　（三）病例发现与报告。
　　1.哨点医院每个监测科室确定专人，对每日在该科室病房或ICU新收入院的病人或正在住院治疗的病人进行筛查，若发现符合住院严重急性呼吸道感染监测病例定义的患者，收集患者相关信息，在病人入院后或住院病人出现严重急性呼吸道感染症状24小时内，填写《医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表》（见附表1）。无论当日是否发现严重急性呼吸道感染病例，分年龄组统计该科室当日入院的病人数，填写《医院入院病人数统计表》（见附表2），报医院主管科室。
　　2.哨点医院监测工作主管科室每日对各监测科室前一日登记、报送的《医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表》和《医院入院病人数统计表》进行汇总，每周一负责将前一周数据分科室录入到《住院严重急性呼吸道感染病例监测数据库—附表1A-哨点医院》、《住院严重急性呼吸道感染病例监测数据库—附表2》（利用Epidata软件设计，由中国疾病预防控制中心统一提供），注明报告省份名称和日期，通过电子邮件发送至对应的网络实验室、省级疾病预防控制中心和中国疾病预防控制中心（sari@chinacdc.cn）。
　　（四）病原学监测。
　　1.标本采集。
　　（1）采样对象：符合住院严重急性呼吸道感染监测病例定义的所有患者。
　　（2）标本种类和数量：包括咽拭子、鼻咽拭子、气管吸取物。未使用机械通气的患者采集咽拭子或鼻咽拭子，使用机械通气的患者可采集气管吸取物。其中咽拭子、鼻咽拭子采集后，放入含3-4mL采样液的采样管中；气管吸取物采集5mL。
　　（3）采集时间：各监测科室对每日筛查出的符合住院严重急性呼吸道感染监测病例定义的全部患者，在新收病人入院后或已住院病人出现严重急性呼吸道感染症状后24小时内，由各监测科室指定专人采集病人上述呼吸道标本之一，将采样信息填至《医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表》（附表1），并根据患者临床病志或本人提供的信息，完成《住院严重急性呼吸道感染病例调查表》（附表3）第一、二部分的填写。如患者需使用抗流感病毒药物（烷胺类和神经氨酸酶抑制剂类药物）治疗，尽量在药物使用前采集标本。
　　（4）哨点医院采集的住院严重急性呼吸道感染病例标本数量不纳入该哨点医院流感常规监测每周应采集的门急诊流感样病例标本数量。此外，已作为流感样病例在门急诊采集标本的患者，仍需根据上述要求进行住院严重急性呼吸道感染病例的登记、报告。
　　2.标本编号、保存、运输、登记及处理。
　　哨点医院主管科室对各监测科室每日采集的住院严重急性呼吸道感染病例标本统一进行登记、编号，同时在采样管和对应的《­医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表》（附表1）中登记。标本采集后应当在4℃条件下保存，并在48小时内运送至相应的流感监测网络实验室，同时附上附表1（复印件）；若未能在48小时内送至实验室的，应当置于-70℃或以下保存，并保证采集的标本1周内送到对应的网络实验室。标本应当避免反复冻融。流感网络实验室收到哨点医院送检的住院严重急性呼吸道感染病例标本后，做好标本接收工作，并在附表1（复印件）中进行登记。
　　标本送至网络实验室后，立即进行处理。将原始标本分为3份，1份用于流感病毒核酸检测，1份用于MDCK细胞和（或）鸡胚接种，1份保存待复核。所有住院严重急性呼吸道感染病例标本应当在网络实验室至少保存2年。
　　3.实验室检测、结果报告及反馈。
　　开展住院严重急性呼吸道感染病例病原学监测的实验室必须为生物安全Ⅱ级实验室或以上，具备流感病毒核酸检测、病毒分离和鉴定的生物安全要求和检测技术、条件。
　　在确保实验室生物安全前提下，网络实验室收到标本后要及时进行标本处理和核酸检测，先进行甲型（A）和乙型（B）流感病毒通用引物核酸检测，甲型阳性的标本继续进行甲型H1N1流感病毒、季节性A(H1) 和A(H3)流感病毒核酸检测，若以上3种亚型的甲型流感病毒核酸检测结果均为阴性，要进一步开展禽流感病毒A(H5)核酸检测。网络实验室应当在收到标本72小时内完成流感病毒核酸检测，在附表1（复印件）中做好实验室检测结果的记录，并及时向哨点医院监测工作主管科室反馈。流感和禽流感病毒检测阳性的病例，按照有关规定对病例进行报告和管理。
　　对流感病毒核酸检测阳性的标本，各网络实验室要利用状态良好的MDCK细胞和（或）鸡胚进行流感病毒分离和鉴定工作。具备禽流感病毒分离条件的网络实验室，要进行禽流感病毒分离和鉴定工作。（注：住院严重急性呼吸道感染病例监测工作涉及的相关实验室技术操作规范、表格均参考中国疾病预防控制中心制定的全国流感、禽流感监测相关技术指南）。
　　各网络实验室于每周二将前一周收检的住院严重急性呼吸道感染病例标本的流感病毒核酸检测结果填至《医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表》（附表1）上， 并录入到《住院严重急性呼吸道感染病例数据库-附表1B-网络实验室》（利用Epidata软件设计，由中国疾病预防控制中心统一提供），通过电子邮件发送给监测哨点医院、省级疾病预防控制中心和中国疾病预防控制中心（sari@chinacdc.cn）。流感病毒核酸检测阳性的标本，在核酸检测完成后2周内，将病毒分离鉴定的结果按上述方式报送上级单位。
　　4.毒株保存、管理及寄送。
　　各网络实验室将分离到的流感毒株及时报送省级疾病预防控制中心保存。省级疾病预防控制中心应当尽快对网络实验室报送的毒株进行复核鉴定，并于每周一对前一周完成鉴定的复核结果进行反馈。各省级疾病预防控制中心将所有符合报送标准的流感毒株送国家流感中心。从标本采集到送至国家流感中心的时间不超过1个月。
　　各网络实验室对于不能区分型别或亚型的毒株和阳性标本要求在48小时内送至国家流感中心；对发现的新亚型（或疑似新亚型）的毒株和阳性标本应当立即送国家流感中心复核检测。
　　5.毒株抗原性、基因特性分析和耐药性监测。
　　国家流感中心收到毒株后，按照一定比例，定期选择不同时间、不同地区分离的毒株，采用单向血凝抑制试验和交叉血凝抑制试验进行抗原性分析，同时进行基因序列测定、比较分析，并开展毒株对烷胺类药物、神经氨酸酶抑制剂类药物的耐药性监测工作，完成后及时向各省（区、市）和/或送毒株的流感监测网络实验室反馈。国家流感中心若监测到毒株的病原学特征和耐药性发生变化，应当在24小时内向中国疾病预防控制中心书面报告。
　　（五）病例追踪与调查。
　　1.已采集标本的住院严重急性呼吸道感染住院病例痊愈出院或死亡后24小时内，其主管医生或科室指定的专人负责填写《住院严重急性呼吸道感染病例调查表》（附表3）第三部分内容，经核查完整后，报医院主管科室。
　　2.哨点医院主管科室于每周一将前一周各监测科室已填报完整的《住院严重急性呼吸道感染病例调查表》（附表3），录入到《住院严重急性呼吸道感染病例哨点数据库-附表3》 （利用Epidata软件设计，由中国疾病预防控制中心统一提供），并通过电子邮件发送给对应的网络实验室、省级疾病预防控制中心和中国疾病预防控制中心（sari@chinacdc.cn）。
　　3.若病例出院时未治愈，网络实验室所在疾病预防控制中心于病例出院30天内对病例的转归进行动态追踪，并将追踪结果反馈给哨点医院监测主管科室，补录入《住院严重急性呼吸道感染病例监测数据库-附表3》中。
　　四、组织管理及职责分工
　　（一）卫生部。负责住院严重急性呼吸道感染病例监测工作的组织管理，并适时组织对该项工作进行督导检查。
　　（二）地方各级卫生行政部门。
　　1.负责本辖区住院严重急性呼吸道感染病例监测工作的组织管理，以及网络实验室与哨点医院的协调。
　　2.组织对本辖区各监测单位住院严重急性呼吸道感染病例监测工作的督导和考核。
　　（三）中国疾病预防控制中心。
　　1.制订和完善项目相关技术方案和培训材料。
　　2.为住院严重急性呼吸道感染病例监测网络提供技术支持和指导。协调、组织关键检测试剂的制备、分发工作。
　　3.负责住院严重急性呼吸道感染病例监测数据库的设计、完善。及时分析、报告、反馈监测数据和结果。
　　4.开展住院严重急性呼吸道感染病例分离毒株抗原性、基因特性分析及毒株耐药性监测工作。
　　5.对各监测单位工作质量进行质控考核与评估。
　　（四）省级疾病预防控制中心。
　　1.负责本辖区住院严重急性呼吸道感染病例监测工作的具体组织实施和协调管理。
　　2.为本辖区住院严重急性呼吸道感染病例监测单位提供培训师资和技术指导。
　　3.定期对辖区内的监测数据和结果进行分析和反馈，监测年度结束后向中国疾病预防控制中心提交年度监测工作报告。
　　4.对本辖区住院严重急性呼吸道感染病例监测工作进行督导检查、考核评估，并及时报告中国疾病预防控制中心及同级卫生行政部门。
　　（五）网络实验室。
　　1.根据监测方案要求，负责本辖区住院严重急性呼吸道感染病例监测工作的具体组织实施和管理。
　　2.为对应的哨点医院提供培训师资和技术指导。
　　3.负责开展住院严重急性呼吸道感染病例标本的流感病毒核酸检测、病毒分离鉴定，将标本接收、检测等信息录入到“住院严重急性呼吸道感染病例监测数据库”，并及时报告、反馈检测结果。
　　4. 按要求妥善保存标本和毒株。按照相应的时限和要求将流感毒株送至省级疾病预防控制中心和国家流感中心，并提供毒株送检、保存管理等信息。
　　5.定期与对应的哨点医院沟通、协调，及时发现和解决监测工作中的问题。
　　6.督促哨点医院完成住院严重急性呼吸道感染病例和入院病人数的登记报告、标本采集、保存和运送工作，协助哨点医院对住院严重急性呼吸道感染病例进行调查和追踪。
　　（六）哨点医院。
　　1.指定专人负责住院严重急性呼吸道感染病例监测工作。
　　2.按照监测方案的要求，完成住院严重急性呼吸道感染病例和入院病人数的登记报告、标本采集、保存和运送工作。
　　3.根据中国疾病预防控制中心提供的培训材料，组织、开展对本院参与住院严重急性呼吸道感染病例监测工作人员的培训。
　　4.根据调查表收集住院严重急性呼吸道感染病例相关信息，及时录入到“住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测数据库”。
　　5.定期与对应的网络实验室进行沟通、协调，及时发现、解决监测工作中存在的问题。
　　6.根据中国疾病预防控制中心和省级疾病预防控制中心的考核、评估结果，针对存在的问题进行整改。
　　五、资金管理、督导与考核评估
　　（一）资金管理。住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测工作经费主要用于支持各网络实验室和哨点医院开展住院严重急性呼吸道感染病例筛查、登记报告、标本采集、检测、毒株寄送、人员培训、督导评估等工作。各省（区、市）要保证监测经费专款专用，不得截留、挤占和挪用专项补助资金。
　　（二）督导。卫生部组织对各省（区、市）住院严重急性呼吸道感染病例监测工作进行督导检查，重点对网络实验室和哨点医院的监测操作规程、人员、管理等方面的能力进行现场评估，对住院严重急性呼吸道感染病例监测工作的及时性、准确性、灵敏性、可操作性等进行考核，同时提供相关技术指导，并将督导报告反馈给省级疾病预防控制机构。
　　省级疾病预防控制中心组织对本辖区的住院严重急性呼吸道感染病例监测单位进行督导检查，及时发现问题并敦促整改，督导报告报中国疾病预防控制中心备案。
　　（三）考核和评估。中国疾病预防控制中心组织制订考核评估方案，对哨点医院、网络实验室、省级疾病预防控制中心的工作量和工作质量进行评估。省级疾病预防控制中心组织对辖区内网络实验室和哨点医院进行考核，指导辖区内网络实验室对存在的问题及时进行整改。
　　联系人：中国疾病预防控制中心 冯录召
　　电话/传真：010-58900506
　　Email：sari@chinacdc.cn
　　附表：1. 医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表
　　　　　2. 医院入院病人数统计表
　　　　　3.住院严重急性呼吸道感染病例调查表
　　　　　4.流感监测周历表
　　　　　5.住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测单位名单



附表1

医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表

登记科室：□1.病房：□呼吸内科 □儿内科 □感染性疾病科 □2.重症监护室：□呼吸内科 □儿内科 □感染性疾病科 □急诊科

□3.重症医学科：□呼吸内科 □感染性疾病科 □4.其他（请详述） 登记日期：20□□年□□月□□日

序号
姓名
性别
年龄1
发病日期2
入院日期
住院号
采样日期
标本类型3
标本编号4
收样日期
病毒核酸检测5
病毒分离鉴定结果6
复核鉴定结果6

型别
亚型

1















2















3















4















5















6















7















8















9















10















11















12















…
















注：1. 年龄分年和月：≥1岁患者填写实足年龄，1岁以下婴儿填写月龄。2.住院期间出现严重急性呼吸道感染症状的患者，填写呼吸道症状出现的日期。

3. 标本类型：A：咽拭子 B：鼻咽拭子 C：气管吸取物。 4. 标本编号：标本采集省份国标码（2位）＋年份(2位)＋病例当年顺序号（4位）。

5. 病毒型别为：A、B、阴性和未检测；如A型阳性，填写病毒亚型：包括甲型H1N1、季节性A(H1)、A(H3)、A(H5)、A(不能区分亚型)。

6. 分离鉴定和复核鉴定结果填写阳性、阴性或未分离。如阳性，填写病毒型别（A、B）和亚型/系，包括甲型H1N1、季节性A(H1)、A(H3)、A(H5)，B(Victoria)、B(Yamagata)。

填表人（填表日期)：1. 2. 3. 4.




附表2

医院入院病人数统计表

登记科室1：□1.病房：□呼吸内科 □儿内科 □感染性疾病科 □2.重症监护室：□呼吸内科 □儿内科 □感染性疾病科 □急诊科

□3.重症医学科：□呼吸内科 □感染性疾病科 □4.其他（请详述）

周次2
入院日期
各年龄组（岁）入院病人数
合计

0～
5～
15～
25～
60～



























































注：1. 请用“√”标记监测科室；如为“其他”，请详细填写监测科室名称。 2.按照流感监测周历表。

填表人： 填表日期：□□□□年□□月□□日




附表3

住院严重急性呼吸道感染病例调查表

一、调查表管理信息

1. 调查表编号□□□□□□□□ （同附表1中标本编号） 2.住院号□□□□□□□□□□

3.填报单位

4.病例调查科室：

□4.1病房：□呼吸内科 □儿内科 □感染性疾病科

□4.2重症监护室（ICU）：□呼吸内科 □儿内科□感染性疾病科 □急诊科

□4.3 重症医学科：□呼吸内科 □感染性疾病科 □4.4其他（请详述）

二、病案信息采集

（一）基本信息

1.姓名 1.1家长姓名(若是儿童，请填写)：

2.性别 □ 男 □ 女 3.年龄 □□岁 3.1 月龄□□月（1-12个月）

4.职业 5.民族 族 6.身高 cm 体重 kg (<2岁婴幼儿和孕妇不需登记)

7.现住址：

8.联系人： 9.联系电话：

（二）住院日期和诊断

1.入院日期：□□年□□月□□日

2.本次入院临床诊断：

（三）既往史

1.有无下述基础疾病

1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚

如果是，□哮喘 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病

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　　　　　　　　　　　　　城乡公共服务均等化论纲

　　　　　　　　　　　　　　　　　高军

[摘要] 经济的持续增长引发城乡差距式发展，统筹城乡发展成为当下理论和实践研究的热点，而实现城乡公共服务均等化对于促进城乡协调发展具有重要的推动效用。本文在明晰城乡公共服务均等化实质的基础上，通过叙述当前我国城乡公共服务发展的失衡现状，寻找和分析原因，继而为加快提升农村公共服务、真正实现城乡公共服务均等化建言献策。
[关键词] 城乡发展 公共服务 均等化
[作者简介] 高军（1972—），男，江苏淮安人，法学博士，江苏技术师范学院副教授，江苏华东律师事务所兼职律师，常州市法学会理事、副秘书长

改革开放三十年来，我国经济保持了高速增长的势头，取得了举世瞩目的成就，基本实现了由计划经济向社会主义市场经济体制的根本性转变。然而，经济高增长的背景下依旧有许多农民无法与城市居民共享经济发展成果，城乡差距式发展造成的城乡居民收入分配不公、经济社会发展失衡等问题日益凸显。为此，在统筹城乡发展中，深入研究我国城乡公共服务均等化，对实现城乡协调发展，促使广大农民共享改革发展成果有着重要意义，亦能够为全面建设小康社会奠定坚实的基础。
一、城乡公共服务均等化的实质
城乡公共服务均等化对于有着经济学研究历史的西方国家而言是一个旧词汇，但对改革开放三十年的中国而言仍是一个新鲜的词语，因此在论证、立项、制定和实施具有中国国情色彩的城乡公共服务体系时，有必要深入了解我国国情背景下城乡公共服务这一概念的具体内涵及外延，这样才能准确把握城乡公共服务均等化的实质，更好的统筹城乡经济社会发展。
（一）城乡公共服务均等化的界定
早在2008年10月，党的十七届三中全会通过的《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》中，对城乡公共服务均等化即作了全面、具体而细致的要求，“到2020年，农村改革发展的一项基本目标任务是：城乡基本公共服务均等化明显推进，农村文化进一步繁荣，农民基本文化权益得到更好落实，农村人人享有接受良好教育的机会，农村基本生活保障、基本医疗卫生制度更加健全，农村社会管理体系进一步完善。实现城乡基本公共服务均等化，逐步为农村居民提供基本的、大致均等的公共服务，让广大农民群众劳有所得、学有所教、病有所医、老有所养、住有所居，是现阶段广大农民群众的迫切要求，是统筹城乡发展，缩小城乡差距、贫富差距，促进社会和谐的重要举措。”这是党的决议对城乡公共服务均等化的具体描述，是我国相关建设的前提和依据，也是我们进行学术研究的基础。
从学理上定义，一般而言，城乡基本公共服务均等化就是指农民作为一国的平等公民，在财政待遇上，在享受政府提供的基本公共服务时应与城镇居民大体一致、大致等量。 这里的基本公共服务，就是指社会成员在一定经济社会生活条件下必需的、直接关系最基本人权的公共服务，也就是满足人的最低的、无差别需要（生理和安全需要的服务项目）。基本公共服务均等化内涵主要包括全体社会成员享有基本公共服务的机会均等、结果大体相等，同时尊重社会成员的自由选择权。这样的基本公共服务均等化，一方面在承认不同地区、城乡、人群存在差别的前提下，政府能够在地区间、城乡间和个体间提供大致相等的基本公共服务产品。即保障所有公民均能享有一定标准之上的基本公共服务，其实质是强调“底线均等”；另一方面，公共服务均等化就是要求政府为所有的社会成员提供基础性质的、不同时期不同水平的公共服务产品。即确保已统一建立的公共服务制度在合理差别范围内能够为社会所容忍和允许，其实质亦在强调均等化并非绝对的、无差别的均等化，而是“相对的均等”和“有差别的均等”。
（二）城乡公共服务均等化的内涵
界定城乡公共服务均等化的内涵，应以“以人为本科学发展观”为指导思想，在界定的范围内实现社会公平与正义，其实质就是城乡居民在生存权方面实现均等化。学者认为，基本公共服务主要包括就业服务、基本住房、基本社会保障等“基本民生性服务”，基础教育、基础科技、公共卫生和基本医疗、公共文化等“公共事业性服务”，公益性基础设施和生态环境保护等“公益基础性服务”，生产安全、消费安全社会安全、国防安全等“公共安全性服务”，法律规范、产权保护、政策制度等“一般性公共服务”五方面内容。 不过针对党的十二五规划，考虑到目前的现状，笔者认为，城乡公共服务均等化的范围应当主要包括以下三个方面：
1、就业服务与社会保障等基本民生性服务。人权包含生存权与发展权，其中生存权是最基本的人权，作为享有公民权的社会共同体的一员，每个社会成员均应当享有大致同等水平的生存保障，虽然追求良好的生存条件需要每位共同体成员自身的不断努力与创造，但对于那些身处偏远地区、生活条件艰苦的社会群体以及社会上的弱势群体，由于其自身方面先天的或社会的条件限制，这就需要国家、政府乃至整个社会给予其帮助，尤其是现代社会中作为社会契约产物的政府有义务去保障他们的基本生存，积极采取各方面的措施，努力实现所有社会成员生存待遇上的基本均等。
2、义务教育、公共卫生和基本医疗等城乡公共事业性服务。公共事业是指以社会发展和进步为前提，以实现公众整体利益为目的，直接提供公共产品和公共服务或协调各个方面利益关系的事业。 相对于基本的生存服务，公共事业服务处于更高的一个层次，人们在获得生存的基础上进一步要求改变生存条件，需要得到良好的教育与医疗卫生保健，提高自身素质，改善生活质量，为自身的发展创造良好的条件。
3、水电、道路设施等城乡公益性基础设施服务。这些公益性基础设施不仅关系着城乡全体居民的生存、生活与生产活动，还与他们所处地区的经济发展与生活环境的改善有着紧密的关系。但在公益性基础设施方面，目前我国城乡公共服务的差距尤为明显，城市居民享受着较为优越的设施服务，而农村居民待遇较差、乃至几乎无法享受，农村经济的发展也常因水电紧缺、道路不通等问题受到制约。
二、城乡公共服务均等化的现状分析
改革开放以来，我国政府历来注重行政职能的转变，公共服务意识和供给公共产品的责任意识显著提升，服务能力也在不断增强，村村通等政府民生工程的总量在不断增加、质量在不断提高。同时各级政府越来越重视基本公共服务的分配公平问题，努力推进基本公共服务均等化并取得显著成就，比如城乡基本养老、基本医疗保障制度实现全覆盖，提高并稳定城乡三项基本医疗保险参保率，政策范围内的医保基金支付水平提高到70%以上。 不过，尽管我国近些年来在基本公共服务均等化方面实现了跨越发展，取得了一些成绩和良好的社会效果，却仍与我国十二五规划的战略目标存在较大差距，距离全国范围内基本公共服务均等化的真正实现还有部分问题亟需关注和解决，这样能够为将来进一步完善我国城乡公共服务体系提供可靠的现实依据。
（一）我国城乡公共服务的失衡现状
近年来，中央政府加大了对农村公共服务的资金和人员投入力度，但由于历史的、体制性的原因，当前我国城乡公共服务已呈现出明显的马太效应，城市与农村的公共服务水平差距日益显著，所谓的“城市越来越像欧洲，农村越来越像非洲”是这种现状真实的写照。
1、社会保障体系的非均等化。当前，中国城市社会保障体系的基本法律制度已基本建成，几经改革，日臻完善。然而与此相比，我国农村社会保障体系的建设才刚刚起步，许多地区仍处于建设盲区地带。目前农村社会保障体系仅包括农村养老、新型合作医疗的社会保险制度以及以五保户、特困户为主的基本生活救助的社会救济制度，很明显这样的社会保障覆盖范围偏窄，水平偏低，但与之形成鲜明对照的是，目前我国城镇已基本建立起以养老、医疗、失业、工伤、生育等五大社会保险为主体的社会保障体系，并在逐步进行完善发展和资源整合。处于起步阶段的农村社会保障水平显然远低于城市居民，例如经济较为发达的广东省，在基本养老保险方面，城镇参加职工基本养老保险的人数占城镇总人口的一半以上，而全省参加农村养老保险的人数占农村总人口的比重不足一成；在基本医疗保险方面，城镇职工基本医疗保险人均资金为1734.8元，而新型农村合作医疗保险人均资金却只有75.4元，仅为城镇职工的1/23；在最低生活保障方面，城乡差异也非常明显，农村最低保障补助水平不到城市的40%。
2、城乡教育资源分布的非均等化。农村教育仍然是我国教育事业最薄弱的环节，长期以来，城镇仍然是国家财政教育经费支出的重点投入对象，农村教育经费支出严重不足，无论在硬件设施还是师资力量方面，城镇均远优越于农村。同时在城镇，农民工子女和城镇子女的教育资源分配问题日益凸显。例如，西安市农村教师研究生学历仅占全部教师研究生总数的8.9%；本科学历占7.56%；专科学历占63.74%；高中学历占81.67%，高中以下学历占94.79%，农村师资学历普遍偏低。 一方面是农村义务教育阶段的软件缺失，另一方面就是农村义务教育学校的办学条件仍然较差，相当一部分农村贫困地区和民族地区、边疆地区学校的校舍、教学设施、仪器设备达不到国家规定的基本标准，尤其是农村学童午餐状况就在2011年引起了社会各界的广泛关注。除此之外，农村居民非义务阶段教育的经济负担也是比较重的，因穷辍学时有发生。以高中教育为例，国务院发展研究中心根据对53个国家的公立普通高中学费情况分析，结果显示只有7个国家收费，我国年均学费1139元，是7个国家中收费最高的。 农村教育的教学场所、师资队伍等普遍紧张，不能满足新型农民和促进农村劳动力转移的需要，农村教育资源不但投入不足又流失严重，又加剧了城乡教育发展的现实差距。
3、基本医疗卫生服务的非均等化。我国医疗卫生事业的发展现已形成高水平、低覆盖的局面，医疗卫生硬件资源的配置分布过于集中，卫生服务的供给严重不均衡，先进的技术和设备、优秀的医疗卫生人才大多集中于城市医院，农村、小城镇的卫生服务仍十分落后，形势也十分严峻。以新疆为例，2006年全国开始强调公共卫生的公益性改革后，我国重新恢复或强化农村乡镇卫生院、村卫生室以及各类卫生人员的卫生服务功能，导致农村的卫生机构与卫生人员数量都快速增加，新疆各级政府也借用西部大开发的优惠政策加强了城市公共服务供给，以期改善投资形象。但通过2010年新疆城乡基本医疗卫生服务均等化评估的结果来看，从2000年起，无论万人护士数、万人病床数还是万人医生数，城市都远远高于农村，最高年份近乎3倍。 如果考虑到医生、护士的素质以及病床使用率等情况，新疆城乡卫生医疗基本公共服务的差距显然会更大。除却医疗卫生条件的失衡现状，城乡医疗卫生制度的差距也不容乐观。我国现行城乡医疗保险制度包括三个组成部分，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。城镇医疗可谓起步早、改革稳、筹资多，待遇好。相反，新型农村合作医疗制度的试行，虽然在供需方面弥补了农村公共医疗卫生供给严重不足的现状，一定程度上缓解了农村医疗卫生不断增长的需求，但现有制度存在的诸如费用报销比例低、小病医疗缺失等问题，尚不能从根本解决农民因病致贫、因病返贫的现实情况，更无法缩小前述城乡医疗卫生服务非均等化的失衡现象。
4、城乡基础设施建设的非均等化。由于政府公共产品供给制度改革的滞后，导致我国城乡间水、电、路、通信等公共基础设施的供给存在较大差别。近年来，政府和市场将大量的资金投向了城市基础设施建设，而农村基础设施建设却因资金匮乏进展缓慢乃至停滞。随着政府逐渐开始注重民生工程的建设，农村的基础设施的确有了明显改善，但较之城市日渐完备的公共设施，两者差距还是在拉大。比如重庆市的基础设施服务均等化程度评价显示，7年间重庆市城乡基础设施均等化水平基本呈现U型发展趋势，在经历了2006年的极低点后在2007～2008年有所回升，但均等化水平较低：一是城市交通和固定资产投资水平持续增长，而农村基础设施底子薄、后劲不足，提升困难；二是城市基本交通里程7年间翻了近一番，但农村交通里程数增长不足30%；三是城市居民供水问题已得到有效解决，但农村仍有335万人没有解决基本饮水问题。 由此可见，城乡基础设施建设水平的差距仍在不断拉大，农村基础设施建设速度和步伐依旧缓慢而艰难。
（二）我国城乡公共服务失衡现状的原因分析
总体而言，城乡公共服务非均等化现象的出现，主要有三个层面的原因：宏观层面是由于城乡二元经济结构发展的失衡，导致农村公共服务供给制度滞后于城市；中观层面是由于公共财政制度不完善的制度缺陷，农村公共服务建设缺少足够的财政资金支持；微观层面则是农村公共服务“自上而下”的供给决策机制，造成农民难以有效表达其实际需求，无法形成有效的沟通和反馈。同时，供给渠道单一、投资资金使用分散等问题也制约着农村公共服务的供给绩效。
1、城乡二元经济结构是导致城乡公共服务失衡的根源
基于特殊的历史原因，新中国成立初期选择了计划经济体制，以及农村支持城市，农业支持重工业的经济发展战略，最终形成了城乡对立的二元结构发展模式。在此基础上，公共服务的提供也采用了城乡有别的模式。
其一，城乡户籍制度是造成城乡二元公共服务体系现状的内因。通过户籍制度将现有公民人为的分割为城市户口和农村户口，不同的户口则代表着不同的身份地位和不同的福利待遇。城市居民的公共服务历来由政府供应，1951年政务院颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》，明确规定“城市国营企业职工享有病伤后的公费医疗、公费休养与疗养、职工退休后的养老金、女职工的产假及独子保健、职工伤残后的救济金以及职工的丧葬、抚恤等各种劳保待遇；职工供养的直系亲属还可享受半公费医疗及死亡时的丧葬补助等”，从此开始城乡居民在基本社会保障上处于“水火两重天”的境遇。虽然中华人民共和国宪法明文宣示了公民的平等权，但城乡二元结构极大地限制了农民群体平等地享有国家公共资源的权利。
其二，制度的“路径依赖”导致城乡公共服务的马太效应。诺贝尔经济学奖获得者诺斯教授曾指出，一种制度一旦形成并稳定，即具有“路径依赖”效应，难以在制度内实现突破。事实上，计划经济时代所形成的城乡二元结构，已完全不能适应社会主义市场经济发展的要求，构成了身份歧视，必须予以革除，这已成为共识，近年来各地政府也采取了一定的改革举措，但这些举措也仅仅限于局部细微的突破，而未能打破体制的框架。我国城乡二元公共服务体系的差别供给，直接导致农村基础设施滞后、人口素质技能偏低，严重制约了农村经济的发展，而地区经济的发展水平又直接关系着基层政府对农村基本公共服务的投入，循环往复，导致城乡差距从各个方面日益扩大加深，马太效应的出现反而强化了二元结构的长期性。
2、城乡公共服务均等化缺乏应有的财政保障
常言“巧妇难为无米之炊”，城乡公共服务的建设和均衡发展更是需要强有力的、完善的财政制度作为资金保障，尤其是对于发展缓慢的农村公共服务建设而言更是如此。而如前所述，我国各地农村基本公共服务反映在客观数据上的医疗卫生、社会保障和基础设施等问题，多是源于建设资金的匮乏。主要原因就是我国的分税制财政体制虽强化了中央政府的宏观调控能力，但弱化了地方政府尤其是市、县两级政府的财政能力，直接导致县域尤其是广大农村地区基本公共服务财政资金投入不足。 不仅地方政府用于公共服务建设的资金不足，而且在城乡公共服务供给中，政府又将有限公共资源的绝大部分投向了城市，城市居民所享有的劳动就业、社会保障、义务教育、医疗卫生以及基础设施等公共服务全部纳入公共财政保障范围，可以说政府是城市公共服务的供给主体。如此下去，政府对农村公共服务供给投入甚少，在大多数公共服务供给中政府仅仅成为名义主体，农民所需的公共服务大都由农民负担，实际上可以说农民自己承担了大部分公共服务供给主体的责任。特别是乡镇一级财政紧缺、农村经济发展水平偏低等因素，导致农村公共服务的供给仅能维持在较低水平，目前的财政体制决定了城乡公共服务均等化建设的资金供给与财力需求之间不可避免地存在着较大缺口。而与此同时，我国有关专项转移支付、政府资金预算等财政制度的不完善，也在一定程度上造成了部门分配利益的交叉，引发专项转移支付项目设置重复以及擅自弥补财政预算赤字等现象，最终造成大量的专项转移支付资金落实不到位、不及时，非但没有起到均衡城乡基本公共服务的作用，反而加剧了城乡基本公共服务的失衡。
3、农村公共服务决策机制难以反映农民的实际需求
传统计划经济体制的背景下，受“万能政府”、“政府父爱主义”思想的支配，农村的实际需求被忽视，农民真实意愿的表达途径明显受阻。 公共服务决策权缺失，农业和农村活动是根据自上而下的计划安排进行，大部分公共服务也是根据计划建立起来的，农民并不是公共服务政策制定的直接参与者。 村民自治法律制度的颁布实施，从法律上保证了农民有权充分表达对公共服务的需求，但事实上我国农村公共服务自上而下的决策机制仍未改变。本身就不充足的财政专项资金即便落实到位，也无法根据农民意愿和呼声处理最需要解决的公共服务矛盾。此外，由于农民参与政治的具体组织形式和渠道的不畅通，加之农民权利意识相对薄弱，导致农民参政能力弱化，农民仅仅是“被代表的”， 在现行的体制中缺乏有力的代言人，难以反映其诉求，最终演变成为只是公共服务建设的被动接受者。
三、提升我国城乡公共服务均等化的对策建议
诚如前述，在我国，城乡之间公共服务的质量与水平存在巨大的差距，这已然是不争的事实。十二五规划中将缩小城乡差距，构建均等化的城乡公共服务作为一项重要的既定目标，表明政府也急于改变当前城乡差距过大的失衡现状。从公平正义和制度建设的角度看，缓解和缩小城乡差距重在通过缩小城乡基本公共服务差距以缩小发展机会和发展能力的差距，这是新阶段统筹城乡发展的一个重大课题。 为此，笔者针对上述造成我国城乡公共服务发展失衡现状的原因，提出以下四方面建议：
（一）打破城乡二元结构，建立城乡统一的公共服务分配制度
城乡二元结构是导致城乡公共服务严重失衡的根源。我国的城乡二元经济结构固然源于经济的自然发展，但政府的城市偏向、城乡隔离制度更是催化剂和放大器。 只有切实改变了城乡二元经济发展结构，有效推进城镇一体化建设、实行农业产业化，发展现代农业，兴办农村工业，做到真正的工业反哺农业、城市支持农村，才能够通过城乡经济一体化夯实城乡基本公共服务均等化的经济基础。因此，要彻底打破城乡二元结构，尽快消除对农民带有歧视色彩的制度障碍和政策限制，让农民公平、公正地享有普遍的国民待遇，释放新时代农村的生产力，提高农民的积极性。可以说，不从根本上解决城乡分割的户籍制度，城乡二元的基本公共服务均等化改革也不可能有实质性的突破。
具体而言，就是要遵循“广覆盖、低水平、兼顾公平与效率”的基本原则，不断扩大公共服务的覆盖范围，统筹发展，缩小城乡差距：（1）逐步建立和完善城乡接轨的农村社会保障体系，完善城乡社会救助体系，优化基本养老保险制度、基本医疗保险制度和企业职工失业保险制度。（2）建立城乡统一的义务教育体制，整合城乡教育资源，进一步推动城乡义务教育均衡发展。其中，尤其要注重保护农民工子女平等接受义务教育的权利，保障农民工子女接受与城市居民子女大致同水平的义务教育服务。（3）协调城乡公共医疗卫生事业的发展，大力发展农村医疗服务，在现行农村合作医疗保险的基础上深入推进农村医疗保险，从根本上解决农村看病难、看病贵的问题。（4）整合城乡基础设施资源，优化资源配置，凸出重点建设工程，着力改善农村地区的生产生活条件，提升农民的精神面貌。同时要将农村基础设施建设纳入城市发展的中长期规划中，合理布局，并将基建资金和人力向农村延伸与倾斜。
（二）积极落实财政支农政策，优化基层公共资源配置
城乡公共服务均等化视角的地方公共财政体制改革研究的目的，主要是为处在经济体制转轨和“二元社会”转型历史条件下的中国地方财政体制改革构建理论框架，为构建城乡一体的公共服务体系探索适当的实现手段和实现方式，设计建立完善的地方公共财政体系的主要方面和改革路径以形成城乡公共服务均等化的供给机制和经费保障机制。 无论在城镇还是在乡村，政府始终作为公共服务产品的主要提供者，具有不可推卸的职能责任。而在城乡公共服务非均等化的今天，就需要政府建立健全财政对农村公共服务资金投入的稳定增长机制，提高农村公共服务财政支出的总量和比重，在建立惠及亿万农民的公共财政制度的同时，不断加强中央和地方对农村公共服务的重视程度和投入力度。
在提升中央与地方政府公共服务供给财力的同时，还要推进乡镇财政管理体制改革，进一步完善乡镇财政职能，加强乡镇财政管理，提升乡镇一级财政保障农村公共服务建设的自身能力。在此基础上，按照财权、事权相对称的原则，深化财政体制改革，调整中央与地方政府之间的财权分配格局，增大地方财政自主权，健全政府公共服务绩效管理和评估体系，形成科学的公共服务分工和问责机制。
（三）构建和拓宽城乡公共服务的供给渠道
提供公共产品是政府的最基本和重要的职能之一，但这并不意味着政府是社会中所有公共服务的唯一提供者。单纯依靠政府，难以稳定、持续地保障城乡公共服务的供给，更难以平衡城乡公共服务。因此，为了更好的贯彻城市支持农村、工业反哺农业的政策，保持城乡公共服务的均等化供给，应当拓宽思路，在以政府为主导的情况下，充分发挥市场机制的作用和优势，积极调动全社会的力量，建立农村公共产品供给“多中心”参与的格局，寻找到政府与市场、社会组织在农村公共服务领域内的平衡点。除了政府发挥职能作用，首先就是市场介入，走诱致性制度变迁之路，督促政府必须走强制性制度与诱致性制度变迁相结合之路，充分发挥市场优势，分阶段、分步骤、分区域逐步实现基本公共服务均等化。 比如政府应放手并支持各种市场力量在创新、推广成功经验、适应迅速变化和完成复杂的技术性任务层面发挥更大的作用，允许和鼓励民营企业、民间资本、外资作为公共产品的生产者和服务者，通过引入竞争提高公共服务的质量，降低公共产品的管理成本，进一步提升公共服务的专业化水平和运作效率。值得一提的是还应发挥非政府组织或社会团体参与公共产品生产和服务的力量，鼓励民间团体积极行动，自愿的投入到农村公共服务项目的实施和管理，特别是涉及医疗卫生、基础设施建设等方面可以充分调动社会的公益热情，既减少地方政府的资金困难，又提高了农村公共服务的效率。
（四）建立农民自身对农村公共服务的需求表达制度
农民是村级公共服务和社会管理实践的参与者和受益者，以农民的公共服务需求为出发点和落脚点是推进村级公共服务和社会管理的根本目的。 也就是说农民是农村公共服务需求的主体，只有农民自身才是对农村公共服务供给状况优劣的最终评价者。目前，现实状况是我国农村公共服务自上而下的决策机制仍未改变，无法根据农民意愿和呼声处理最需要解决的公共服务矛盾。因此，应当相信农民是“理性人”，有能力处理好自己的事务，尊重农民的自主选择权、表达权，逐步实现农村公共服务供给的决策机制从“自上而下”向“自下而上”的转变。这要求，一方面，必须扎实推进农村基层民主法制，充分实行村基层的村民自治，建立村民民主投票的公共服务供给决策机制，最后由全体农民或村小组对农村公共服务的具体建设项目进行表决，切实反映农民的需求信息，提升农村公共服务供给决策的效率与质量。另一方面，积极发挥各类农村合作社、协会等非政府组织的凝聚作用，提高农民的组织化程度，促使农民能够真实表达意愿，维护农民享受农村基本公共服务的合理权益。